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介護保険様式(事業所用)

介護保険様式(事業所用)

介護保険で事業所の方が主に利用する申請書です。ダウンロードしてご使用ください。

なお、電子メールでの申請は受け付けておりません。

 

一般用

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
山ノ内町介護保険記録情報提供申請書(事業者用)
介護保険過誤申立依頼書
介護保険(住所地特例)施設 入所・退所 連絡票
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
住宅改修が必要な理由書
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護予防・日常生活支援総合事業に係る各種申請書類など

提出書類一覧【訪問型】(別表第1)
提出書類一覧【通所型】(別表第2)
介護予防・生活支援サービス事業者指定申請書(様式第1号)
訪問型サービスに係る記載事項(様式第1-2号)
通所型サービスに係る記載事項(様式第1-3号)
事業所の設備等に係る項目一覧表(様式第1-4号)
管理者経歴書(様式第1-5号)
サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書(様式第1-6号)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式第1-7号)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式第1-8号【訪問型】)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式第1-9号【通所型】)
総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(様式第1-10号)
総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(様式第1-11号)
変更届出書(様式第2号)
廃止・休止届出書(様式第3号)
再開届出書(様式第3-2号)
指定辞退届出書(様式第4号)
事業者更新申請書(様式第5号)

このページについてのお問い合わせ

健康福祉課介護保険係 0269-33-8411 4333
 

お答えが必要なご意見等はこちらで はお受けできません。直接担当課へお願いします。また、個人情報は入力しないでください。(個人情報を入力し送信されても回答はいたしません。)