HPVワクチン償還払い

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンは、平成25年4月から小学校6年生～高校1年生に相当する年齢を対象に定期接種となりました。しかし、その後、国の勧奨により積極的勧奨を差し控えていたことから公費の接種機会（定期接種）を逃してしまった方がいることを考慮し、令和4年4月1日から、接種費用の助成を行います。

令和4年4月1日に山ノ内町民であり、平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子

＊定期接種において3回の接種を完了していない方で、国内の医療機関で2価・4価HPVワクチンの任意接種を受け、接種料を自費を負担した方

令和4年4月1日から令和7年3月31日まで

全3回接種分のうち、任意での接種をした回数分の接種費用を助成します。

＊償還額の上限は償還払いの申込日の属する年度における山ノ内町が定めるヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種に係る基準単価（参考：令和4年度　16,700円）とする。

償還払いに必要な書類

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式1ダウンロードは下記へ）＊窓口でも配布します
2. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）＊申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
3. 振込希望先金融機関の通帳又は銀行名、支店名、名義人名、口座番号がわかる部分のコピー（口座番号等確認用）
4. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）※原本に限ります。
5. 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）

＊上記4・5を紛失している方は、 様式2を接種した医療機関で発行してもらい様式2の提出をもって書類に代えることができる。

上記1～5を、健康づくり支援係窓口に持参または郵送ください。町で内容を審査後、助成決定通知書を郵送します。

＊審査の際に確認のため、ご連絡する場合があります。

〒381-0498

長野県下高井郡山ノ内町大字平穏3352-1

健康福祉課　健康づくり支援係　予防接種担当

 電話：0269-33-3116

• 償還払い申請書（様式1）PDF・　Word　ダウンロード
• 償還払い申請用証明書（様式2）PDF　ダウンロード
• 【見本】償還払い申請書（様式1）