HPVワクチン　県外の医療機関で接種したい方

更新日：2024年11月28日

県外で予防接種を受けるには依頼書が必要です。

進学や里帰り、県外医療機関に入院中の場合など特別の事情があり、長野県内で予防接種を受けることが困難な方が長野県外において接種を受けられる場合は、「予防接種依頼書」が必要になります。

以下の手続きをご確認いただき、希望者は早めに手続きをお願いします。

 

手続きの流れ

  • 接種を受ける前に申請してください。事前に申請がない場合は、償還払い（払い戻し）ができず、全額自己負担となる場合があります。
  • 償還払い（払い戻し）できる金額には上限があります。

 

事前申請

接種する医療機関をさがす。

医療機関に下記の1～4を確認してください。

  1. 償還払い（依頼書）での接種が可能か否かについて
  2. HPV（子宮頸がん）ワクチンの取り扱いの種類
  3. 山ノ内町の予診票を使用できるか
  4. 領収書（接種した予防接種の種類・金額が明記されたもの）の発行は可能か否かについて

 

確認がとれたら、「予防接種申請書(Wordファイル）」に必要事項を記入し、健康づくり支援係に持参または郵送してください。後日、「予防接種依頼書」を対象者または保護者あてに郵送します。

 

実際に接種をうける

予防接種依頼書をうけとり、医療機関を予約し接種をうけてください。

接種をうける際の持ち物
  • 予防接種依頼書
  • 母子手帳
  • 山ノ内町の予診票
  • 保険証
  • 接種費用

 

接種後に医療機関から受け取るもの
  • 領収書
  • 予診票（写し可）

接種費用はいったん全額を医療機関に支払っていただき、町に予防接種費の助成（償還払い）の手続きを行うことで接種費用を払い戻します。

 

接種後の手続き

下記の1～4を窓口へ持参、または郵送してください。ご請求は複数月分をまとめてご提出していただけますが、接種を受けた日の属する年度内に請求していただきますようお願いします。

  1. 「定期予防接種償還払申請書兼請求書」
  2. 領収書（写し可）
  3. 予診票（写し可）
  4. 振込先口座の銀行名・支店名・口座番号・口座名義人が記載されている通帳もしくはキャッシュカードのコピー（ゆうちょ銀行の場合のみ）

内容を審査後、口座に払い戻しを行います。

対象者

  • 接種日において山ノ内町に住民登録をされている方

及び、下記のどちらかに当てはまる方

  • 里帰り出産や進学等により、県内に居住していないとき　
  • 主治医等の指示により、県外の医療機関で接種する必要があるとき

 

補助金額

予防接種名 ワクチン 上限金額（1回の接種につき）
子宮頸がん 2価（サーバリックス） 16,700円
子宮頸がん 4価（ガータシル） 16,700円
子宮頸がん 9価（シルガード9） 30,380円
  • 助成金額については、実際にかかった額と山ノ内町の委託金額のうちいずれか少ない額となります。満額払いにならないことがありますので、ご了承ください。

 

対象にならない場合

以下の場合は、償還払いの対象になりません。予めご了承ください。

  • 「予防接種依頼書」に記載のない予防接種を受けた場合
  • 定期予防接種として接種期間外で接種した場合
  • 任意接種の場合

その他

HPVワクチン　接種について

HPVワクチン　キャッチアップ接種

予防接種を受けるにあたっての注意事項

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課 健康づくり支援係
〒381-0498　長野県下高井郡山ノ内町大字平穏3352-1
電話番号：0269-33-3116